少年儿童葡萄膜炎指的是发生于16岁以下人群中的葡萄膜炎。具有以下特点: 较青壮年发病率低,占全部葡萄膜炎的5%-10%; 女性多于男性; 易发生于双眼、复发和慢性病程、对药物反应差; 由于儿童表达不清,疾病又易隐匿发病和慢性进程,在发病早期不易发现; 由于有些类型葡萄膜炎不充血,而且儿童检查配合程度差,导致炎症易于被医生忽略; 易发生严重并发症:白内障、瞳孔闭锁、膜闭和变形移位、青光眼、黄斑水肿、带状角膜变性、斜视和弱视,视网膜和虹膜NV、玻璃体和视网膜增殖膜; 儿童本身对外伤性刺激反应较强,对手术反应强烈,手术易导致术后顽固性炎症; 治疗棘手:治疗周期长、用药禁忌多、配合程度差、慢性复发、对药物反应差; 父母对治疗期望值高; 年龄越小越难治疗; 治疗不当极易致盲。 主要类型: 前葡萄膜炎最为常见(30-60%),其次为后葡萄膜炎+全葡萄膜炎、中间葡萄膜炎 常表现为特定葡萄膜炎类型(不同国家和地区差异较大) 幼年型慢性关节炎(JIA)伴发的葡萄膜炎 特发性慢性前葡萄膜炎、全葡萄膜炎 中间葡萄膜炎 幼年型特发性视网膜血管炎 眼弓蛔虫病、弓形虫病、ARN(HSV I型)、猪囊虫病、结核 白塞氏病、VKH 小管间质性肾炎-葡萄膜炎综合征 Kawasaki (川崎)综合征 Blau综合征 视网膜母细胞瘤、白血病所致伪装综合征 诊疗注意事项 不同类型的葡萄膜炎治疗原则和预后不同,要进行准确的分类诊断 注重可能伴发的全身病的排查,详细询问全身病史特别是关节炎病史 顽固的轻中度前房闪辉和细胞、反复发作的虹膜炎—关注玻璃体和视网膜,排查视网膜炎症,尤其是中间葡萄膜炎 斜视、白瞳症、视力低下不能矫正--排查葡萄膜炎 少年儿童带状角膜变性--排查葡萄膜炎 前房积脓和大虹膜结节,对激素治疗无反应--考虑伪装综合征 根据眼部和全身病情选择合理的实验室检查:抗核抗体、HLA-B27、抗弓蛔虫抗体等 治疗方法1、局部激素使用 因为儿童眼压对激素敏感性高,避免激素滴眼液长期使用,慎用球周和眼内注射2、糖皮质激素全身使用 依然是一线用药,可以快速控制炎症 副作用:生长发育抑制(用量达2mg/Kg,生长停止)、骨质疏松、肥胖、肾上腺抑制 注意事项: 控制剂量 根据眼部炎症控制情况非常缓慢减量 3、免疫抑制剂 甲氨蝶呤:用于儿童安全、耐受性好、易服用;10-15mg/平米体表面积;有胃肠道不适的可以采用皮下注射,需要补充叶酸 环孢素:2.5-5mg/kg,代谢快,用于儿童相对安全,在耐受剂量MTX不足以控制炎症时,可与MTX联合使用 烷化剂:因为副作用较大,主要用于生命受到威胁的儿童疾病,对于葡萄膜炎要慎用,可用于严重病例或合并严重系统免疫性疾病的患儿 用药期间,儿童感染风险增高,应每年进行流感疫苗接种 用药期间和停药后三个月之内,不推荐进行活病毒疫苗接种(证据不足) 4、生物制剂 最常用的是TNF-α单抗,阿达木(修美乐)已在中国获批葡萄膜炎适应症 靶向治疗 可用于难治性少年儿童葡萄膜炎 与父母的良好沟通是获得理想预后的前提 治疗需要较长时间,需要父母全力配合; 在控制炎症的过程中,由于白内障进行性加重,患儿视力可能下降; 药物副作用需要父母充分了解;
治疗过程中出现不适需就医葡萄膜炎多数都是门诊治疗。在下次预定的复查日期之前,可能有些患者会出现不适症状。有些患者认为既然已经和医生约好哪天复查,就再等几天再去医院吧。事实上很多病情变化需要早期就医、及时处理,否则易导致病情加重或出现严重损害。用药后症状无改善或加重了有些患者在用药几天后发现病情并无改善,甚至加重了。可以见于以下几种情况:1、使用散瞳药后视力下降。散瞳药是治疗葡萄膜炎的重要辅助用药,但是在使用后会导致眼球调节能力丧失,看近处时视物模糊。出现这种情况一般无需紧张,可以在家里对着镜子看一下自己瞳孔是否散大,在散大状态下即可出现这种现象。2、有可能是发病之初病情较轻,用药量较少,但因为病情进展迅速,药物不足以控制病情进展所致。例如强直性脊柱炎合并的虹膜炎,刚开始发病时,眼部炎症可能并不严重,医生给用的药物剂量可能适合当时的炎症程度,但是这种虹膜炎即便在使用滴眼液的情况下,有些患者在一周内还可能持续加重,当初的点眼次数可能就不够了。3、也有可能是有些类型的葡萄膜炎在发病之初没有表现出疾病的典型症状,医生难以准确诊断出葡萄膜炎的类型,最初用药没有太强的针对性,病情仍持续发展。4、还有一些类型的葡萄膜炎对普通激素和免疫抑制剂治疗不敏感。比如Fuchs综合征出现的眼前黑影,还有眼部淋巴瘤在临床表现上类似葡萄膜炎,但又难以马上确诊。这种情况下医生还可以根据患者对药物的反应进一步明确诊断。因此在用药后发现没有改善或病情加重,要尽快再次就医,以便医生及时根据病情变化进一步明确诊断或调整治疗方案。治疗过程中病情又复发了易于复发是很多类型葡萄膜炎的特点。有些患者在治疗期间也可能出现复发。例如白塞氏病、强直性脊柱炎相关的葡萄膜炎患者等。患者病情还会受到其他因素影响,例如感冒、情绪波动等也会导致体内免疫紊乱,导致疾病复发。此外,很多使用激素和免疫抑制剂治疗的葡萄膜炎类型在治疗期间,药物需要缓慢减量,减量过快容易导致病情复发。医生会根据患者治疗后眼部病情改善的情况以及患者全身的状态,在既往经验或指导原则的基础上制定药物减量方案。但这个减量方案并不能百分之百准确,还需要根据患者病情变化不断调整。因此在药物减量期间,有些患者病情也可能发生反复。在复发后要尽快再次就医,以便医生针对复发及时调整治疗方案,减少复发对眼部组织的损害,并阻止病情恶化。用药期间视力持续下降除了上述提到的情况外,还有些患者在治疗期间虽然眼部其他症状在好转,但视力却缓慢持续下降,也有的少年儿童患者会在短期内视力较快下降。这些情况可能是由于白内障进展所致。葡萄膜炎的炎症以及治疗时激素的使用都会促进白内障进展。儿童白内障有时候一旦发生,可能进展较快。出现这些情况后,要及时向医生反映,如果的确是因为白内障进展导致的视力下降,多数情况下无需过多担心。如果白内障较重,在炎症稳定一段时间后可以手术治疗。滴眼液治疗后畏光流泪有一些患者在使用滴眼液数天后,虽然原来葡萄膜炎的症状减轻了,但是出现了眼部异物感、磨痛、怕光、流泪的症状。这种情况有可能是因为滴眼液的副作用造成的。一般滴眼液里面都含有防腐剂,长期频繁点眼,会损害我们人眼正常的泪膜和角膜上皮,导致上述症状。出现这种情况,要到医院就诊,医生会根据眼部情况调整滴眼液的用量,并会开具不含防腐剂的人工泪液来保护患者眼球表面,治疗中出现眼胀痛葡萄膜炎容易继发眼压升高,眼压升高较多时可出现眼胀痛,严重的可伴有头痛、恶心的症状。长期眼压升高会导致继发性青光眼的视神经损害。所以出现眼胀痛后,要及时复查,看是否眼压升高,以便早期处理。值得注意的是,眼压升高较少时,或慢性眼压升高时,很多患者感觉不到明显眼胀眼痛的症状。所以虽然没有症状,也需要在每次复查时监测眼压变化。全身用药后胃痛腹痛或恶心呕吐糖皮质激素以及多种免疫抑制剂都有胃肠道副作用,可导致胃痛、腹痛、恶心、呕吐等胃肠道症状。对于本来就有胃溃疡或十二指肠溃疡的患者,全身大剂量或长期使用激素治疗还可导致溃疡穿孔。口服药物后出现胃痛腹痛症状后,要到眼科医生门诊复查,跟医生详细说明遇到的问题,以便医生调整用药方案。有些情况下,还需要到消化科会诊。全身用药后乏力、心跳加速和失眠有些患者在使用糖皮质激素后可能出现乏力、心跳加速、失眠和情绪改变。如果因此影响正常生活,可跟医生沟通调整治疗方案。在必须使用大剂量激素控制急性炎症时,可短期使用有助镇静和安眠的药物。使用激素后腿痛大剂量使用糖皮质激素对于敏感患者可导致股骨头坏死。早期表现为大腿部肌肉无力和疼痛,个别患者有肢体疼痛,部分患者在劳累后可出现髋关节间歇性疼痛。随着病情演变,以缓慢进展的髋关节疼痛为主要症状。激素性股骨头坏死早期治疗效果较好,在服用激素后出现上述症状要尽早就诊,防止病情恶化。
日常生活中需要注意什么是很多葡萄膜炎患者最为关心的问题之一。日常生活方式也的确会影响葡萄膜炎的疾病进程。是否需要服用增强免疫力的补品有的患者认为葡萄膜炎是免疫力低下造成的,所以不断寻求各种可以提高免疫力的补品。虽然在某些情况下,免疫力低可能是诱导葡萄膜炎发病的一个因素,但自身免疫性葡萄膜炎本质上是一种体内免疫紊乱导致的疾病。体内发生免疫平衡失调后,不正常的免疫反应过强,导致了葡萄膜炎发生。所以我们用来治疗葡萄膜炎的主要药物激素和免疫抑制剂都是用来抑制免疫反应。市场上可以增强免疫力的补品五花八门,对身体免疫平衡的具体影响不得而知,过度服用增强免疫力的补品,也可能会干扰我们正常的治疗进程呢。所以,一般情况下对于葡萄膜炎患者不建议专门服用增强免疫力的补品。饮食注意事项有患者会问是否与吃羊肉、海鲜等食品会导致病情复发。也有患者关心吃什么东西可以帮助葡萄膜炎痊愈。还有人看到家人被葡萄膜炎折磨,治病心切,就想多给患者吃点有营养的食物补一补。然而,目前尚无明确证据表明葡萄膜炎的发生与某种具体食物如牛羊肉或海鲜有关。然而有关肠道菌群的科学研究显示,肠道菌群结构与机体免疫平衡存在密切关系。由此可推测我们的饮食习惯或许会通过影响肠道菌群进而影响我们的免疫状态呢。或许不久的将来,科学研究会根据每个人的特点能给我们一些饮食方面的指导,以促进葡萄膜炎的恢复。另外,某些食物中的特定蛋白质可能会作为抗原,激惹免疫反应,例如,有个别的患者发现自己每次吃海虾,巩膜炎就会发作或加重。因此,建议患者可以根据自己的发病规律,总结一下自己疾病的发作是否和饮食相关。这种情况下,要尽量避免接触类似食品。如果没有此类经历,饮食也就无需禁忌了。值得注意的是,由于激素和一些免疫抑制剂会影响脂代谢,导致肥胖和血脂升高,在使用这些口服药物治疗期间,要清淡饮食,少吃油腻的食品。戒烟戒酒正当时循证医学证据表明,抽烟会影响葡萄膜炎的恢复。被病痛折磨的患者现在应该终于有理由下决心戒烟了吧!饮酒虽然并不能直接影响疾病,但饮酒会损害肝功能,加重对肝功能有影响的药物的副作用。而且饮酒也会导致葡萄膜炎复发。身体锻炼需适度身体过度疲劳会影响体内免疫平衡。患病后患者应得到充分休息,减少工作量,作息规律。在进行体育锻炼的时候,也要适度,不能导致身体过度疲劳。精神放松和良好情绪是对付葡萄膜炎的天然良药科学研究表明,精神状态和情绪对体内免疫平衡会产生重要影响。良好的情绪和心理预期可以促使我们体内免疫保持健康状态,精神压力会导致免疫平衡紊乱。有一些患者的葡萄膜炎发作与不良情绪息息相关,还有些患者因为疾病产生了焦虑、悲观情绪,导致疾病更加难治。不良情绪既可能是发病诱因,也可能是由疾病继发产生,并影响疾病痊愈。因此,在生病后,患者需要减轻各种工作和生活压力,放松心情。同时也要充分理解自己的病情和治疗方案,去除恐惧和焦虑,树立战胜疾病的信心,并增强毅力。
对于中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎,滴眼液并不能控制炎症,还需要全身用药治疗。全身用药主要包括静脉输液和口服用药,以口服用药多见。常用的药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂。激素的副作用是否很大激素是目前治疗自身免疫性葡萄膜炎的一线用药,抗炎效果强,而且能迅速发挥作用。很多患者都知道激素副作用比较大,有些患者提到激素治疗就比较抗拒,甚至辗转很多医院寻求不用激素的治疗方法。激素常见的副作用是肥胖、痤疮、血压升高、血脂升高、血糖升高、骨质疏松和胃粘膜损害,大剂量激素长期使用还可导致股骨头坏死。与一般药物相比,的确副作用略大。所以医生会根据患者的病情和身体状况,权衡利弊,选择合适的剂量,尽量避免激素对身体带来的损害。通常情况下,多数患者都可以耐受合理剂量的激素治疗,在停药后,多数激素造成的副作用也会逐渐消失。激素会让我变胖吗糖皮质激素会影响脂质代谢,导致脂肪组织堆积。此外也会引起食欲增加,有些患者会觉得饭量大增。因此,很多患者全身长期使用激素后,会出现体重增加。目前激素导致的肥胖尚缺乏有效的方法完全避免。如果想减少激素的此项副作用,可以选择激素联合免疫抑制剂或生物制剂治疗,减少激素用量,另外在治疗过程中注意控制饮食,少吃油腻食物,多吃低脂清淡、纤维素含量丰富的食物。激素会导致股骨头坏死吗股骨头坏死是激素最严重的副作用之一,但并不常见,主要见于激素冲击治疗和大剂量长期使用的患者。激素是否会导致股骨头坏死,也和患者的个体敏感性有关。在葡萄膜炎患者中,由于冲击治疗和大剂量长期使用并不多见,股骨头坏死的发生率也比较低。激素对生长发育和骨骼的影响激素可以显著影响少年儿童的骨骼发育,在大剂量使用激素后,儿童会立刻停止长高。在激素减量和停止使用后,会逐渐恢复。因此对于少年儿童患者,为了尽量减少激素用量,并且更好地控制疾病,医生可能会采用联合免疫抑制剂和生物制剂等治疗方法。此外激素还会造成机体钙的流失,导致骨质疏松。所以在服用激素期间,还需要适当补钙。为何要晨起服用激素我们自身体内就分泌糖皮质激素,而且是我们维持正常生理活动必不可少的激素。人体的激素分泌在一天之内会有生理性波动,早上8点钟是激素分泌生理曲线的高峰。在这个时候体内激素量增加,对身体内分泌的正常规律影响最小。所以对于需要长期使用激素的患者,往往需要在每天晨起7、8点钟一次性服用激素。激素是否需要餐后服用大量长期使用激素会导致胃粘膜受损,胃溃疡发生率增加。因而有些人认为既然激素会对胃粘膜造成损害,所以选择在餐后服用。事实上与其他药物不同,目前并没有明确证据表明饭后服用激素可以减少激素对胃粘膜的损害。如果餐后服用,我们吃的饭在胃部还需要一段时间才能排空,激素会吸收比较晚。所以如果选择餐后服用,需要早一些吃早餐,以尽量保证激素的吸收时间符合我们人体激素分泌的节律。激素如何减量和停药“医生,激素要吃多久啊?我什么时候才能停用激素啊?我会不会吃了就停不了啦?我会不会对激素产生依赖啊?”这些是患者们最经常问的问题。由于很多葡萄膜炎患者需要长期使用激素治疗,疾病的折磨和长期服用激素的副作用给患者带来沉重心理负担,特别期盼激素药物能减量或停药。有的患者自己觉得自己病情控制得比较好,就自行减量。还有些患者没有及时复查,药物不够吃的了,会暂时停用几天,等再次复查时再开始用药。这些都是错误的做法,激素减量过快会出现反跳效应。在治疗期间,激素一旦突然中断或减量过快,即便是一两天,也可能会导致病情复发或加重。此外,长期中或大剂量使用糖皮质激素时,减量过快或突然停用可出现精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛,重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等。因此激素治疗期间需要严格按照医生嘱托用药和逐渐减量,才能达到最佳的治疗效果。如果出现药物引起的不适,要及时告知医生,在医生指导下减量或停药。否则在病情反弹后需要重新增加激素用量,反而会导致激素治疗时间延长、用量增加,而且药物的波动和病情的反复也会导致疾病对激素敏感度下降。激素需要服用时间是由葡萄膜炎类型和严重程度、个体对激素治疗的敏感性等因素决定的,每一位患者使用激素的时间都不同。激素的减量方案需要医生根据病情发展变化来制定,需要患者及时随诊。对于绝大多数葡萄膜炎患者来讲,最终都可以停止使用激素。
有很多葡萄膜炎患者在门诊会问我:“张主任,我平时要注意什么才能不复发,或者是我饮食要注意什么?”我往往会告诉他们:“最重要的就是保持良好情绪,不要过度疲劳。”我们观察有很多患者的葡萄膜炎发作与不良情绪息息相关。还有些类型的葡萄膜炎容易反复发作、治疗时间漫长、或需要使用对身体副作用较大的药物,患者极易产生焦虑、悲观情绪。此外,还有一些对葡萄膜炎较多不合理的认知,比如这个病好不了,最后肯定失明等等观念,也加重了患者的不良情绪。神经免疫学、神经心理免疫学已经有数十年的研究历史,多年研究表明精神压力和情绪对体内免疫平衡至关重要。国际顶尖杂志【自然】最近报道,良好的情绪和心理预期可以增强我们体内天然和适应性免疫,对于小鼠的自身免疫动物模型,精神压力会导致疾病恶化。因此,对于葡萄膜炎患者来讲不良情绪既可能是发病诱因,也可能是由疾病继发产生,并影响疾病痊愈。所以在门诊看病过程中,我们往往会花费一定时间对情绪不良的患者进行心理疏导,缓解患者紧张和焦虑情绪,通过对病情的详细讲解,让患者正确认识葡萄膜炎,理解治疗方案,去除恐惧和焦虑,树立战胜疾病的信心,并增强毅力和依从性。也希望患者朋友们深刻认识到这一问题,增强自控能力,保持良好心情。葡萄膜炎不是不可以战胜的!
Vogt小柳原田综合征是我国最常见的葡萄膜炎类型之一。主要表现为双眼同时或先后进行性视力下降。发病前后可伴有发热、头痛、眩晕和恶心等感冒样症状,颈项强直、头皮触痛、意识模糊和记忆力减退等神经系统症状,耳鸣、听力下降等听觉系统改变以及头皮碰触过敏、脱发、白发和白癜风等皮肤和毛发改变。也有部分患者不出现明显的上述伴随症状。有些患者最初表现为头痛、眩晕,因而到神经科就诊,易被诊为神经系统疾病,而忽略眼部改变。在发病后,除了视力下降外,部分患者还可伴有眼眶疼痛、眼痛、畏光、流泪和眼红等症状。如果没有得到及时治疗,视力会严重下降,严重的可以导致完全失明。患病早期的患者到医院检查,最常听到医生提到“渗出性视网膜脱离”,这是本病早期的典型表现。到了后期,患者会经常看到病历中有“晚霞状眼底”的描述,这是本病后期的典型表现。Vogt小柳原田综合征在不同时期眼部的表现大相径庭,早期易被漏诊。很多患者发病时由于视力严重下降,内心极为焦虑。在过去,由于对本病缺乏足够的认识,治疗手段有限,Vogt小柳原田综合征致盲率很高。至今在江湖上还流传着“得了Vogt小柳原田综合征,不管怎么样最后也会失明”的观念。事实上,本病对激素治疗敏感,多数早期诊治的患者都可以通过合理全身使用激素达到完全治愈,不出现晚霞状眼底的改变,终生也可不再复发。如果担心激素的副作用,也可对初诊的患者联合使用免疫抑制剂,可以减少激素剂量、缩短病程。如早期治疗不彻底,易导致反复发作。复发的患者易出现并发性白内障、黄斑区萎缩或脉络膜新生血管等并发症,导致视力显著下降。复发的患者或者炎症顽固的患者可以使用激素联合免疫抑制剂治疗,多数也可获得较好预后。本病的治疗的关键是需要足够的疗程和合理的药物搭配和减量方法。在治疗一个月左右的时候,多数患者视力即可基本恢复正常,但并不代表已经完全治愈,之后还需要一个长期、药物缓慢减量的治疗过程。有的患者认为视力恢复正常了,就不用治疗了,自行在家里停药或不再复诊,这种做法是非常错误的,病情往往不久就会复发,导致后续治疗更加困难。
什么是葡萄膜炎?眼球壁分为三层,葡萄膜为中间的一层,分为虹膜、睫状体、脉络膜三部分,虹膜形成瞳孔,睫状体是我们眼球分泌房水的组织,可以维持眼内压力,脉络膜则给视网膜提供营养。此外如果把眼球必成照相机的话,葡萄膜这三部分则共同为这个照相机组成一个暗箱。葡萄膜出现炎症性疾病,我们就叫葡萄膜炎。葡萄膜炎是一种多发于青壮年的眼病,病因复杂、分类繁多且不同类型治疗方法迥异,又容易复发,一些非专业的眼科医生也难以全面了解此病,因此其防治难度很大,误诊误治可能会导致失明。 葡萄膜炎类型众多,据报道多达100余种,我国常见的有数十种类型。在美国,它是仅次于糖尿病视网膜病变的第二大可治疗的致盲性眼病。如果我们按照按病因可将其分为感染性和非感染性两大类,前者包括细菌、真菌、螺旋体、病毒、寄生虫等所引起起感染;后者包括特发性、自身免疫类、风湿性疾病、创伤性、伪装综合征等。这其中以非感染性自身免疫性葡萄膜炎多见。按照发病部位分类可以分为虹膜炎(单纯累及虹膜的炎症)、虹膜睫状体炎(累及虹膜和睫状体的炎症)、后葡萄膜炎(脉络膜炎、葡萄膜视网膜炎、视神经视网膜炎、视网膜血管炎等)和全葡萄膜炎。不同部位和病因的葡萄膜炎按照疾病特点又分为多种特殊的疾病类型,如常见的各种视网膜血管炎、Vogt小柳原田病、白塞氏病、Fuchs综合征、交感性眼炎等。葡萄膜炎的临床表现由于葡萄膜炎类型众多,个体差异也比较大,因此临床表现多种多样,甚至同一患者的葡萄膜炎在不同疾病阶段临床表现都有较大差异。如急性虹膜炎或虹膜睫状体炎表现为眼红眼痛,以及不同程度的视力下降;Vogt小柳原田病主要表现为视力下降,甚至数天之内降到无光感,可能没有明显眼红眼痛等情况,如果没有经过规范治疗,后期则会出现眼红痛等虹膜睫状体炎表现;白塞氏病常见的葡萄膜炎特征为复发前房积脓性葡萄膜炎和视网膜血管炎;Fuchs综合征则可能没有任何临床表现,直至发生并发性白内障才被医生发现。由于葡萄膜中的脉络膜是给视网膜提供营养的组织,与视网膜紧密相邻,脉络膜发生炎症或者视网膜自身发生炎症都会对视力造成严重影响。例如Vogt-小柳原田病,是我国最常见的致盲性葡萄膜炎。但是此病只要得到正确合理的治疗,完全可以得到有效控制,保留较好视力。葡萄膜炎可能合并全身性疾病眼球是感染和免疫性疾病容易发生的器官,因此很多全身感染或免疫性疾病常常会伴有眼部病变,葡萄膜炎就是其中一种。大约40%的葡萄膜炎患者伴有全身其他器官的疾病。葡萄膜炎可能反映的常见全身免疫性疾病包括强直性脊椎炎、风湿病、银屑病、系统性红斑狼疮、炎症性肠道疾病、结核和梅毒、细菌、真菌和病毒感染包括艾滋病等。在这里重点讲一下强直性脊椎炎合并的急性前葡萄膜炎,即虹膜睫状体炎。此病发病率较高。我国现有500多万强直性脊椎炎病人,而葡萄膜炎在此类疾病中的发病率高达20%至30%。所以患有强直性脊椎炎的患者应提高警惕,而患有急性前葡萄膜炎的患者也应排查强直性脊椎炎。其伴发的急性前葡萄膜炎的特点是眼红、怕光、流泪,容易复发,而且是双眼交替发作。另外就是幼年型慢性关节炎,多发生在16岁以下青少年身上,女孩比男孩发病率高,如果拖延治疗可能出现白内障、青光眼直至失明。虽然很多类型的葡萄膜炎可能合并全身感染和免疫性疾病,需要医生和患者提高警惕,但并不是所有葡萄膜炎患者都需要进行全身感染和免疫项目的检查,这需要医生在初诊时对葡萄膜炎类型进行合理的初步判断。葡萄膜炎的分类诊断较为困难葡萄膜炎个体差异很大,一般的眼科医生诊断出葡萄膜炎并不难,但是要分清楚是何种类型则相当困难!由于不同类型治疗方法和治疗时间不同,因此在治疗前医生都要力争做出病因和类型诊断,这样治疗才具有针对性。鉴于此类疾病复杂,在开始发病时或在疾病过程中相当长一段时间内一些表现尚未能充分显示出来,所以在诊断时需要医生详细询问有关病史,在病史和检查的基础上选择合适的辅助检查和实验室检查,以尽可能明确诊断。葡萄膜炎的治疗需要医生和患者很好地配合葡萄膜炎的病因种类繁多,每种类型的临床表现、进展规律和治疗所用药物及时间都不尽相同,因此,医生需根据患者的具体情况制定出适合患者的个体化治疗方案。有很多类型的葡萄膜炎需要长期治疗,有的甚至要2-3年以上,患者需要了解治疗此类病的复杂性、艰巨性和长期性,要有足够的耐心和信心,积极配合医生治疗,才能获得较好的治疗效果。有的时候因为患者可能已经患有白内障等影响视力的疾病,这种情况下需要在炎症有效控制后才能手术治疗,这个炎症控制的过程可能时间非常长,但是在治疗过程中,由于白内障的存在,患者视力可能不会提高,因此很多患者就失去了治疗的信心,觉得医生不能给他治好病。所以在治疗过程中,患和者医生要进行充分沟通和理解。很多葡萄膜炎需要激素和免疫抑制剂治疗,这些药物往往都有很多或很严重的副作用或毒性很多类型的葡萄膜炎通常需要使用激素和免疫抑制剂治疗。在西方,大约有四分之一的葡萄膜炎患者需要激素和免疫抑制剂系统治疗,即便如此,也会有35%的患者视力致残。另外不管医生有多么好的技术和经验,治疗方案多么优化、多么个体化,在治疗过程中仍不可避免地出现一些副作用。免疫抑制剂常见的副作用有肝肾功能损害、血糖升高、高血压、不育、神经及精神系统异常、恶心、呕吐、乏力等,因此在在治疗中需要定期进行肝肾功能和相关检查,以最大限度地减少和避免药物的副作用。另外还需要提醒患者的是,有些患者因为知道自己是葡萄膜炎,眼睛一旦不适,就在家里自行使用激素眼药水,由于长期激素眼药水可以加速白内障和青光眼疾病进程,所以千万别将激素类眼药水当作日常用药,每当感觉眼部不舒服或有复发迹象就自行点滴,此时最应做的是到医院复诊。葡萄膜炎是一类非常难治的疾病,不同类型治疗方法迥异,预后也有较大差别葡萄膜炎种类繁多,治疗方法和效果有很大不同。比如葡萄膜炎中有一种类型称为Fuchs综合征,这种类型的葡萄膜炎一般只有轻度炎症,无需治疗,即使治疗也不可能消除炎症。只有在炎症发展到中度以上时才需要短期使用激素类眼药水。这种病的特点是容易出现并发性白内障、青光眼和玻璃体混浊,在出现白内障和玻璃体严重混浊时无需等待炎症全部消退,就可以做白内障手术或玻璃体切割手术,从而恢复视力。这种病也是临床最容易误诊的葡萄膜炎类型,我们门诊有很多这种类型的病人,辗转求医多年,不停地用激素类药物治疗,但是都被医生告诉难以治好,即使出现白内障也被告知因为有炎症存在,不能进行白内障手术。其实恰恰就是这些激素类眼药水加速了白内障或青光眼的进程。还有刚才提到的Vogt小柳原田病,这个病是我国最常见的致盲性眼病。但是它的特点是只要得到正确合理的治疗,完全可以得到有效控制,保留较好视力。但是也有一些类型葡萄膜炎,如感染性眼内炎、急性视网膜坏死综合征、顽固性Behcet病及多种类型葡萄膜炎后期引起的视神经萎缩、视网膜萎缩、青光炎、眼球萎缩等目前尚缺乏特效的治疗方法,不能治愈或不能完全治愈,一些患者仍不可避免地出现失明。新型治疗方法刚才提到很多类型的葡萄膜炎需要长期使用激素和免疫抑制剂,会给全身带来较多的副作用,很多病人因此难以坚持治疗,导致疾病迁延不愈,而且还有一些类型即使用药量较大也难以控制。目前国际上在新型生物制剂以及间充质干细胞治疗方面取得突破。这些治疗方法可以克服传统疗法的副作用。目前我们医大眼科中心正在和国际著名葡萄膜炎研究机构美国路易斯维尔大学合作开发此项新技术,有望近期实现临床实验。
很多葡萄膜炎患者伴有全身自身免疫性疾病。葡萄膜炎可能伴发的常见全身免疫性疾病包括强直性脊椎炎、银屑病、Reiter综合征、炎症性肠道疾病、幼年型慢性关节炎、肾小管间质性肾炎、结节病、系统性红斑狼疮、巨细胞动脉炎、Wegener肉芽肿、多发性硬化以及复发性多发性软骨炎等,其中以强直性脊柱炎最为常见。在我们门诊中合并强直性脊柱炎的葡萄膜炎患者在全部葡萄膜炎患者占13%,是所占比例最高的葡萄膜炎类型。强直性脊柱炎多发生于青壮年男性,其中约20~30%发生葡萄膜炎。此病最常见的全身表现为腰骶部疼痛,多发生于40岁之前。疼痛可向髂嵴和大腿后放射,常于早晨起床后明显。患者也常有晨起腰部僵硬,活动后减轻或消失的症状。这些症状特别容易被误诊为腰椎间盘脱出。病变也可累及全身其他周围性关节,持续发展可以导致脊柱强直和畸形。骶髂关节X线和CT检查可以发现脊椎和骶髂关节多种改变。此外强直性脊柱炎伴发葡萄膜炎的患者HLA-B27抗原阳性率达90%以上。强直性脊柱炎伴发的葡萄膜炎主要表现为急性前葡萄膜炎,即虹膜睫状体炎。虽然绝大多数患者的葡萄膜炎发生于关节炎之后,由于之前的腰部症状较轻或被误诊为其他疾病,很多此类患会因为发生葡萄膜炎而到眼科首诊,此时患者并不知道自己患有强直性脊柱炎。由于强直性脊柱炎早期发现可以很好地进行预防治疗,使得患者保持较好的生活质量,所以要重视对此病的排查。强直性脊柱炎伴发的葡萄膜炎主要表现为急性前葡萄膜炎,即虹膜睫状体炎。主要表现为眼红眼痛,伴有视力下降,多数在一周内渐进性加重,整个病程可持续一个多月。有少数病例发病较轻,一周左右就可痊愈。出现症状后尽早治疗,可以缩短病程,并防止并发症出现。治疗方法主要是使用激素滴眼液联合散瞳药和非甾体类滴眼液。在发病的开始几天,因为病情进行性进展,可能需要使用激素滴眼液频繁点眼,才能有效控制炎症进展。严重的时候,有的医生还会选择眼周注射激素或口服激素治疗。此种类型的葡萄膜炎预后良好,但易双眼交替反复发作,而且如果治疗不及时,可发生严重并发症,进而导致失明。如果每年复发次数较多,或者发作时病情严重,或者发生了后部葡萄膜炎,可以使用口服药物控制。虽然绝大多数患者的葡萄膜炎发生于关节炎之后,由于之前的腰部症状较轻或被误诊为其他疾病,很多患者会因为发生葡萄膜炎而到眼科首诊。医生可能会开具HLA-B27抗原基因检测和骶髂关节的检查来帮助患者排查此病。多数强直性脊柱炎患者早期治疗可使关节炎症得到有效控制,保持较好的生活质量。
眼压升高是葡萄膜炎患者经常遇到的问题。长时间的高眼压会导致继发性青光眼,出现视神经萎缩、视野缺损,造成不可逆的视力损害,因此需要积极处理。常见的高眼压有以下几种情况:1、 虹膜后粘连导致瞳孔阻滞,引起眼压升高。这种是慢性葡萄膜炎患者发生急性眼压升高的最常见原因之一。发生时严重的会出现剧烈眼红眼痛眼胀,伴有头痛恶心等症状。这时候除了使用降眼压药物外,医生可能会给患者进行激光虹膜切开术,打通眼内房水的流通渠道。在激光治疗后,还要要密切随诊,防止激光孔阻塞。反复发生或持续的虹膜后粘连最终会导致虹膜前粘连,导致房水流出眼内的通道阻断,引起继发青光眼。此类患者只能进行抗青光眼手术了。2、 Vogt-小柳原田综合征或巩膜炎发病时引起类似急性闭角型青光眼的眼压升高。这种情况下积极给与局部和全身抗炎治疗后,眼压可迅速恢复正常。但严重时也会出现不可逆的虹膜前粘连, 最终还需要抗青光眼手术。3、 青睫综合征、Fuchs综合征、病毒性葡萄膜炎等伴随的高眼压。此类眼压高多是由于眼内房水流出通道处一个叫小梁网的组织发生炎症导致。多数情况下,局部使用激素滴眼液控制炎症后眼压会恢复正常。少数患者炎症反复发作,导致小梁网结构功能破坏,眼压难以控制,就需要手术治疗了。4、 激素引起的眼压升高。正常人群中有大约1/3的患者对激素敏感,易出现激素导致的眼压升高。激素滴眼液和激素眼内或眼周注射均易导致眼压升高,少数长期口服激素的患者也可能出现眼压升高。多数患者在激素减量或停止后,眼压即可逐渐恢复正常。少数患者可发生顽固性高眼压,需要进行抗青光眼手术。原则上来讲,抗青光眼手术在炎症控制和稳定后再进行才比较安全。但因为长期高眼压会导致不可逆视力损害,在炎症短时间内难以完全控制的情况下,医生会根据病情需要酌情安排抗青光眼手术的时机,以阻止高眼压带来的进行性损害。
在门诊,很多病人治病心切,常常问我:医生,我这个病可以做手术吗?一般老百姓心目中做手术往往是治病的好方法。对于葡萄膜炎这个病本身来说,是不可以通过手术治好的。但是葡萄膜炎引起的并发症,如白内障、青光眼、玻璃体混浊、玻璃体积血,甚至继发的孔源性网脱等可以或者需要手术治疗。其中治疗时机的选择和手术前后的抗炎处理至关重要。比如白内障属于择期手术,应该在炎症充分控制后再进行手术;有些中间葡萄膜炎主要表现为玻璃体混浊,视网膜本身炎症较轻,可以在抗炎同时进行玻璃体切割手术;而如果碰巧合并或由于视网膜萎缩等原因发生孔源性网脱,则需要尽快进行手术。无论任何手术,都要根据病人葡萄膜炎的情况,权衡利弊后进行选择,并制定好充分的围手术期抗炎治疗方案。